한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 L손해보험회사가 ‘갑상선 전이암’은 일반암이 아닌 소액암에 해당된다며 일반암 보험금 지급을 거절한 사건에 대해 보험사가 ‘약관의 규제에 관한 법률’에 따라 보험약관의 중요사항인 보상범위를 정확하게 고지하지 않았다며 소비자에게 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정했다.
갑상선 전이암(이차성암)은 갑상선 부위의 암세포가 전이돼 림프절 등 다른 기관으로 퍼진 암(머리·얼굴·목의 림프절 이차성 악성신생물, C77)이며 소액암은 보험약관에서 일반적으로 갑상선암 또는 기타 피부암 등으로 명시하고 일반암 보험금의 20∼30% 금액을 지급한다.
60대 A씨(여)는 2016년 1월과 9월 각각 L손해보험사의 통신판매 보험상품 2건에 가입한 이후 2018년 5월 ○○병원에서 갑상선암(C73)과 갑상선 전이암(C77)을 진단받고 암보험금을 청구했지만 보험회사는 해당 보험약관에 따라 최초로 발생한 갑상선암이 소액암이라며 소액암 보험금만 지급하겠다면서 갑상선 전이암(C77)에 대한 일반암 보험금의 지급을 거부했다.
L손해보험회사는 전이암(이차성암)에 대해 최초로 발생한 암인 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급하는 것은 해당 약관에 따른 것이고, 이는 보험사들이 적용하는 공통되고 일반적인 유의사항으로 가입 당시 A씨가 이에 동의해 일반암 보험금 지급은 어렵다고 주장했다.
그러나 소비자분쟁조정위원회는 최초로 발생한 암을 기준으로 보험금을 지급한다는 약관내용은 보험계약의 중요한 내용에 해당함에도 보험사가 해당 약관의 명시·설명의무를 소홀히 했고 해당 약관내용이 거래상 일반적이고 공통된 것으로 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있는 사항이라고 보기 어렵다고 판단했다.
또한 약관법 제3조 제3항, 제4항에 따라 약관의 명시·설명의무를 위반해 계약을 체결한 경우 해당 약관조항을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없는 점 등을 고려해 소비자에게 일반암 보험금 3740만원을 지급하라고 결정했다.
한편 A씨와 통신판매로 보험계약을 체결한 다른 보험회사 2곳은 보험금 감액에 관한 약관 설명의 미흡을 인정해 A씨에게 일반암 보험금을 지급한 바 있다.
소비자분쟁조정위원회는 “이번 결정은 보험사가 약관의 명시·설명의무를 소홀히 한 책임이 있는데도 부당하게 보험금 지급을 거부하고 있는 문제점을 지적했다는 점에서 큰 의의가 있다”고 말했다.
