치료 횟수와 금액을 부풀리고 진료내용을 조작하는 등의 수법으로 실손보험금을 청구한 36개 병원이 적발됐다.
특히 이 과정에서 보험설계사와 병원종사자 등 보험사기 전문 브로커가 개입해 보험소비자를 현혹했던 것으로 드러났다.
21일 금융감독원에 따르면 이들 36개 병원은 실손의료보험에 가입한 환자들을 유치한 후 고액의 시술 또는 약물치료 횟수나 금액 등을 실제보다 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위의 진료비영수증을 환자에게 발급해 실손보험금 편취를 방조했다.
또한 환자에 대해 실제 치료는 시행하지만 정상적인 치료 범위를 훨씬 초과해 도수치료, 고주파온열치료 및 약제투약 횟수와 금액을 허위로 기재하기도 했다.
이에 피보험자는 과장된 진료비영수증을 첨부해 실손보험금을 청구·수령하고 실제 치료비를 제외한 차액은 생활비 등으로 사용했다.
실제 경기 A외과의원은 무릎관절염 등 환자에게 입원기간(26일) 대비 체외충격파치료(177회) 또는 프롤로테라피 주사치료(25회)를 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위 진료비영수증을 발급했다.
또한 체외충격파치료는 의사 아닌 무자격 물리치료사가 시행해 의료법도 위반했다.
실손의료보험 보장대상이 아닌 미용․건강목적의 시술을 시행하고 질병 또는 상해사고로 인한 도수치료 등 다른 치료를 시행한 것처럼 진료기록부를 조작한 후 진료비영수증을 발급해 실손보험금 편취를 방조한 사례도 있었다.
병원내원시 상담실장(코디네이터)이 실손의료보험 가입여부를 확인하고 환자의 비용부담이 없이 부당하게 실손의료보험으로 처리하는 치료플랜을 설명해 환자를 유치한 것이다.
일부 병원은 입원치료가 불가능한 시설이지만 보험설계사의 소개로 온 환자에 대해 진료기록을 허위작성해 입퇴원확인서를 발급하고 실제 도수치료실과 물리치료사 등이 전혀 없어도 도수치료를 받은 것으로 진료차트를 조작하는 수법을 사용하기도 했다.
서울 B의원은 환자와 공모해 실손의료보험 보장이 되지 않는 피부맛사지, 미백주사 등의 치료를 시행하고 도수치료를 시행한 것처럼 진료기록부를 조작해 진료비영수증을 발급했다.
이외에 외모개선을 위한 치교를 상해·질병 목적으로 진단병명을 조작하거나 고가의 미승인 의료기술을 실손의료보험이 보장되는 치료로 조작하는 수법 등이 동원됐다.
금감원은 이같은 실손의료보험을 이용한 보험금 편취는 보험설계사 또는 병원종사자 등의 보험사기 전문 브로커가 보험계약자에게 접근해 관련 병원을 소개·알선하는 경우가 대부분이었다고 설명했다.
이때 브로커들은 보험 미가입자에게도 가족 등 제3자 명의로 치료받고 실손보험금을 지급받도록 문제병원을 소개하고 진료비의 일정비율 등으로 소개비를 불법 수수했다.
금감원은 36개 병원과 브로커, 환자들의 혐의내용을 수사기관에 통보하고 사기입증에 필요한 혐의정보와 입증자료를 제공하는 등 효율적 수사를 적극적으로 지원할 계획이라고 밝혔다.
또한 향후 실손보험 보장체계 개편을 위한 연구용역과 공청회 등 여론수렴을 토대로 합리적인 개선방안을 강구할 계획이라고 덧붙였다.
