다음 달부터 경증 만성질환이나 치료 이력이 있는 유병력자가 가입할 수 있는 ‘유병력자 실손의료보험’이 출시된다. 또한 실손의료보험은 단독상품으로만 판매가 가능하다.
금융위원회는 실손의료보험의 보장 사각지대 해소를 위해 투약만으로 관리 중인 만성질환자와 완치된 유병력자를 대상으로 하는 별도의 실손의료보험 상품을 개발했다고 30일 밝혔다.
이에 따라 오는 4월부터 삼성화재·한화손보·흥국화재·현대해상·메리츠화재·KB손보·DB손보·농협손보 등 8개 보험회사에서 유병력자 실손의료보험 상품이 판매된다.
또한 상반기 중 삼성생명과 농협생명에서도 가입이 가능해질 전망이다.
기존 실손의료보험은 병력 관련 5개 사항, 음주·흡연 여부, 운전여부 등 총 18개 사항을 심사했다. 즉 최근 5년간 치료 이력과 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 뇌출혈·뇌경색, 당뇨병 등 10대 질병 등 중대질병 발병이력을 심사한 후 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능했다.
그러나 유병력자 실손의료보험은 병력 관련 3개, 직업, 운전 여부, 월소득 등 6개 항목에 대해서만 심사한다.
특히 최근 2년간의 치료 이력만 심사하며 투약 여부는 제외된다. 치료 이력도 만성질환자 등이 단순 처방을 위해 병원에서 진료를 받는 것은 유병력자 실손의료보험 가입시 보험회사에 알려야 하는 치료에 해당하지 않는다.
최근 5년간의 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병도 기존 10개에서 암(백혈병 제외) 1개만 심사하는 것으로 축소됐다.
치료가 완료됐거나 투약만으로 질환을 관리하고 있는 경증 만성질환자 등의 소비자도 유병력자 실손의료보험 가입이 가능하다.
보장범위는 대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하는 ‘착한 실손의료보험’의 기본형 (자기부담률 30%) 상품과 동일하다.
일부 병력이 있는 가입자가 과도한 의료비 부담에 대비할 수 있도록 입원과 통원 외래진료를 보장하지만 병원에 통원해 의사에게 처방을 받는 약제(처방조제) 비용은 보장하지 않는다.
보장한도는 큰 규모의 의료비 발생에 취약할 수 있는 유병력자 실손의료보험 가입자를 위해 ‘착한 실손의료보험’ 기본형 상품의 최대 보험가입금액으로 설정됐다. 즉 입원 의료비는 하나의 질병·상해당 5000만원 한도, 통원 외래 의료비는 1회당 20만원 한도로 연간 180회를 보장한다.
가입 연령은 질병·상해 보장 모두 노후 실손의료보험과 동일한 수준인 보험나이 75세까지 가입 가능하지만 회사별로는 차이가 있다. 일반 실손의료보험보다 질병 보장의 가입가능 연령을 상향(65세→75세)해 만성질환이나 질병으로 치료받은 이력이 있는 고령층의 실손의료보험 보장 사각지대를 해소하기 위한 조치다.
자기부담금는 과도한 보험료 상승을 방지하기 위해 보장대상 의료비 중 가입자 본인이 부담하는 금액의 비율을 30%로 설정됐다.
또한 가입자가 최소한 입원 1회당 10만원, 통원 외래진료 1회당 2만원을 부담하도록 최소 자기부담금도 설정됐다.
유병력자 실손의 월보험료는 50세 남자 3만5812원, 여자 5만4573원 수준으로, 이는 4월 현재 유병력자 실손의료보험 출시 8개 보험회사의 보험료 평균치다.
금융위는 “유병력자 실손은 가입심사가 완화돼 고위험군을 대상으로 하는 상품인 만큼 착한 실손에 비해 보험료가 높은 것은 불가피하다”고 설명했다. 다만 자기부담률을 30%로 높이고 최소 자기부담금을 설정해 보험료가 지나치게 높지 않도록 상품 설계됐다고 덧붙였다.
보험료는 다른 실손의료보험 상품과 마찬가지로 기초통계에 따라 매년 조정되고 상품구조는 국민건강보험제도와 의료환경 변화 등을 고려해 3년마다 보장범위·한도, 자기부담금 등이 변경된다. 따라서 상품구조 변경 시 보험계약은 유지(재가입)되지만 보장내용 등이 달라질 수 있다.
한편 오는 4월부터 유병력자 실손의료보험을 포함한 실손의료보험 상품은 실손의료 보장으로만 구성된 단독상품으로 분리·판매토록 하는 단독화가 시행된다.
이에 따라 소비자는 실손의료보험 상품만 단독으로 가입할 수 있어 끼워팔기로 인한 타 보험상품의 비자발적 가입 등 피해를 줄일 수 있게 됐다. 다만 소비자가 원하는 경우 사망보험 등 다른 보험 상품을 별도의 보험계약으로 동시에 가입하는 것은 가능하다.
또한 상품특성이 상이한 여행자보험과 단체보험은 기존과 동일하게 실손의료보험을 특약으로 포함한 패키지 상품으로 판매가 가능하다.
